爆裂性眼眶骨折

症状体征 编辑本段
　　1.眼睑及眼眶周围软组织肿胀和瘀血 可在伤后几小时内出现,上、下睑呈青紫色,可伴有捻发音,

　　2.眼球运动受限 主要为上转受限,约占77%,牵拉试验阳性者占28%,眼球运动受限的原因为:①眼外肌嵌顿；②眼钝性伤后,致该部脂肪组织水肿,常伴静脉破裂出血,使纤维结缔组织变得紧张,而引起眼球随意和强制运动障碍,根据眼球运动上、下转受限的程度判断骨折的部位,在以上转受限为主者,骨折部位是从眶下沟向鼻侧前方走向的线状骨折,多半是在较浅部位的骨折；在以下转受限为主者,骨折是自眶下沟向鼻侧后方走行的线状骨折,且比较靠后的骨折；在上、下转均受限者,骨折部位是以眶下沟为中心的大的骨折,有人根据CT扫描眶壁骨折与眼球运动障碍的关系研究结果为:眼球垂直方向运动障碍最多,占58.86%,由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起,其中下壁占95.15%,多为中后段骨折；眶内组织脱出严重,水平方向运动障碍占20%,由眶内壁或(和)眶外壁骨折引起,其中内壁占77.14%,但眶内组织脱出较轻,骨折范围大；混合方向运动障碍(如外上、外下、内上、内下等)占17.14%,主要见于内、下壁同时骨折；眼球固定占4%,见于眶尖综合征,多伴颅脑外伤,

　　3.早期或晚期发生眼球内陷 平均内陷4.6mm,约占23%,原因为:①眶骨与骨膜破裂,眶内脂肪组织经骨折孔脱入上颌窦或筛窦中；②眶容积增大；③眶内血肿压迫,炎性病变使眶内脂肪发生坏死；④眼外肌嵌顿于骨折缝中,日久眼肌缩短,呈纤维化,使眼球固定于后退位,

　　眼球内陷常伴有假性上睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等征象,

　　4.伤后发生垂直性复视 可于肿胀消退后数天出现,向上或向下方注视时复像距离增加,因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌顿于骨折处；或眼外肌附近的脂肪和纤维组织水肿或出血而眼球运动障碍所致,也可由于眼眶变形致眼外肌失去平衡、损伤眼外肌或支配眼外肌的神经而引起复视,有此种复视症状者约占70%,

　　5.眶下神经分布的皮肤感觉减退 约占23%,是因眶下沟(管)骨折致眶下神经损伤所致,

　　6.眼球外组织嵌顿 约占53%,主要为下直肌和(或)下斜肌或周围组织嵌入骨折处,

　　7.第一眼位下斜 当向上注视时更明显,

　　8.有时可出现眼眶气肿(占12%)及球后出血(占2%),

　　9.眶下区皮肤及齿龈的知觉减退或感觉异常 多是由于眶底中部骨折而损伤眶下神经所致,

用药治疗 编辑本段
　　爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种,关于用手术治疗好或非手术治疗好,目前尚有争议,Smith等主张伤后立即手术探查,如不在伤后头几周内手术,患者将有永久性复视和有损于面容的眼球内陷,强调牵拉试验阳性作为持续性肌肉嵌顿和早期手术的重要指征,Lermam等主张爆裂性眼眶骨折的特有症状(眼球运动受限、眼球内陷和眶下神经分布区皮肤感觉障碍)出现1个以上,不管有无X线的表现,均应立即探查,并强调要仔细充分暴露眶底骨折,因为骨折可能位于后1/3,有人主张等5～10天,待眼眶水肿及血肿消退后再进行手术,也有建议等6周再进行手术的,如患眼继续呈下斜视,则等6个月后行探查术,Putterman等随访57例非手术治疗患者,结果良好,其中包括骨折严重、症状显著而拒绝手术的患者,后来症状自然消失,证明非手术治疗是可行的,Putterman认为炎症反应消退后,眼球转动也随脱陷脂肪袋松弛游离而好转,再让患者每天用力做向上注视和外展数十次,有助于恢复,并建议单纯性眶底爆裂骨折患者应保守治疗,观察6个月或更长时间,有人认为手术时间一般以伤后2周且保守治疗无效情况下较为适宜,因为伤后早期局部组织水肿、出血严重,不易手术,

　　1.非手术治疗

　　(1)非手术治疗的指征:①牵拉试验阴性,②无眼球内陷,③X线片和CT片示骨折未破坏眼眶结构,这3项中有任何1项,患者即可以不需手术,④如果眶底骨折合并有眼球穿透伤、视网膜中央动脉栓塞和累及黄斑的外伤视网膜脱离等,均不宜行早期眼眶手术,应在处理眼球本身的外伤后4～6个月再进行眼眶手术,

　　(2)药物治疗:应用抗生素防止感染,给予止血药物,如对羧基苄胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中静脉注射,应用三七片、云南白药等,口服泼尼松30mg/d,促进水肿消退,

　　(3)眼球转动训练:转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔,一般在局部水肿消退1周后开始,方法有如下2种:

　　①强迫眼球转动训练:即在眼球表现麻醉下,用有齿镊夹住角膜上缘处做上转或下转强迫转动,隔天1次,每次10min左右,

　　②自动转动眼球训练:即让患者每日用力向上注视和外展各数十次,可使部分患者得到恢复,

　　2.手术治疗

　　(1)手术的目的:松解嵌顿的软组织,恢复眼球运动功能,矫正复视,使陷入上颌窦的软组织复位,修复眶底骨质缺损处,恢复眶腔大小和形状,改善眼外肌不平衡和眼球内陷状态,

　　(2)手术指征:牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者,其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入,

　　(3)手术时间:外伤后3周内手术,属早期手术,在此期间,虽有纤维组织和骨质增生,但尚不能固定骨折片,外伤后4～6个月进行手术,属晚期手术,此时残留症状较轻而稳定,骨折区形成纤维结缔组织层,可作植入物的基底,同时可对上睑下垂、睑裂变窄、眼球内陷行美容和功能矫正或行眼外肌手术矫正复视,

　　(4)手术顺序:首先解决眼球内陷,植入生物材料重建正常眼眶容积,然后再进行以解决复视和眼球运动障碍为目的眼外肌手术,二次手术应分开进行,

　　(5)手术方法:

　　①眶路沿下睑皮肤皱褶处做切口:也可经结膜做切口或直接由内眦切口(用于单纯眼眶内侧壁骨折的修复),

　　②窦路采用Caldwell-Lue术:由犬齿窝进入上颌窦,达其顶壁,整复移位骨片后,用凡士林纱条填塞以支持复位的骨折片,7～10天去除填塞物,

　　③眶窦联合路:用上述2种手术进路暴露骨折部位,拔出被嵌顿的软组织后再做牵拉试验,直至眼球运动恢复正常,然后用咬骨钳取出碎骨,清理骨折区,根据情况选用不同大小和厚薄的骨瓣或无机置入物重建眶底,为防止置入物脱出,可在其前端做一舌状瓣插在眶底缺损部前缘下方,最后缝合骨膜,

　　修复眶底所用的植入物有自体髂骨、肋骨、鼻中隔软骨、耳屏软骨和人工合成材料,如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡胶、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等,也有用不锈钢、钽和合金者,

　　(6)对限制性斜视和复视的手术治疗:重点为受累眼外肌的后退,以减轻限制性牵拉的作用；必要时做对侧眼配偶肌的减弱,以缩小复视范围,手术目的为消除正前方和下方视野不可克服的复视,消除功能视野内的代偿头位,