小儿肾病变综合征

肾病综合征是由多种原因引起的一种临床症候群,其共同特点是:大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿,临床常见的肾脏疾病,多见于儿童,本病有逐年增多之趋势,

一、治疗对激素耐药的肾病患者,应做肾活检清楚肾病变性质后指导治疗,
1.饮食疗法,热量充足的低蛋白、低脂肪饮食,合理的饮食构成比是碳水化合物60%(其中蔗糖少于1/3,高纤维加多糖至少占1/2);蛋白质8%～10%(即每天1.2～1.8g/kg,优质蛋白为宜);脂肪30%(即每天2～4g/kg,植物油占1/2),此外,应补充钙、铁、锌等微量元素及维生素D制剂等,
2.药物治疗
(1)糖皮质类固醇制剂:目前为诱导肾病缓解的首选药物,一般选用中效制剂泼尼松或泼尼松龙,
方案:
①短程疗法:给予泼尼松(每天2mg/kg;最大剂量≤60mg/d),4周完全缓解者则改为间歇疗法(原量隔天晨顿服),渐减至停,总疗程8～12周,适用于对激素敏感的首发病例,如治疗失败,应改为中-长程疗法,
②中-长程疗法: A.诱导治疗:给予足量泼尼松(每天2mg/kg,≤60mg/d)4～8周(即使对泼尼松十分敏感,足量疗程至少4周);如足量8周尿蛋白仍不阴转,可继续延长足量疗程至10周,最长不超过12周,某些病例可获完全缓解(迟反应), B.间歇疗法:对激素诱导治疗缓解者,可改为间歇疗法(即隔天晨顿服原量)以后每2周递减2.5～5mg,直至停药,总疗程6个月(中程),对激素不敏感的病例,可采用隔天慢减量的间歇疗法,总疗程1年或更长(长疗程),
③甲泼尼龙冲击疗法:甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)为高效、短作用制剂,有强大的抗炎、抑制免疫以及改善肾功能作用,治疗方案是每次给予15～30mg/kg溶于10%葡萄糖溶液中(1h进入),1次/天,3天为一疗程,间隔1～2周,必要时可重复2、3个疗程,冲击疗法过程需用心电监测,并需注意该药的其他副作用,
④拖尾巴疗法:近年有人主张对勤反复的肾病综合征患者采用此疗法,此疗法的激素剂量是≤0.5mg/kg(如:5～10mg,隔天1次),此小剂量系反复阈值量,长疗程维持,这种疗法副作用小,不仅减少了反复次数,而且一旦反复,病情易于控制达缓解,
(2)免疫抑制剂:免疫抑制剂的应用可明显降低肾病的复发,缓解时间延长,免疫抑制剂的副作用不可忽略,需掌握适当剂量和时机,青春发育期患者慎用,
①环磷酰胺:是免疫抑制剂中首选药物,适用于微小病变型肾病,使用后可增加肾病患者对激素治疗的敏感性,即所谓的“软化”作用, A.口服法:每天2.5mg/kg,1次/d,晨服,总剂量≤每天200mg/kg(疗程2～3月), B.静脉法:每次0.5g/m2,每月1次,疗程半年(6次),
②苯丁酸氮芥:每天0.1～0.2mg/kg,口服,总量10mg/kg,
③硫唑嘌呤:每天1～3mg/kg,疗程3个月,或硫鸟嘌呤(6-TG):每天1.5mg/kg,
④环孢素:近年有称此药用于治疗激素依赖性肾病综合征患者,观察表明CS低剂量不仅减少复发率,而且多数患者的生长不受影响,还减少了肥胖等激素副作用,但药价昂贵,且有肾毒性等副作用,使此药的应用受限,治疗方案是在激素治疗缓解开始用,剂量是每天3～5mg/kg,然后调整到200～400mg/ml血水平维持6个月(高剂量CS);然后CS减量至每天2.5mg/kg,用12个月(低剂量CS),
(3)其他:
①中成药: A.雷公藤多甙片:用于对激素治疗无效的病例以及肾活检证实为系膜增生型肾病患者,每天1mg/kg(40mg/d),疗程8～12周,减半量再服用至12周停药,B.阿魏酸哌嗪(保肾康)(50mg/片):每天10mg/kg,疗程3个月或更长,对降血浆纤维蛋白原有效, C.川芎嗪(50mg/片):每天10mg/kg,疗程尚待探讨,有报道此药可降低血白介素-2(IL-2)水平,有助于肾病缓解,
②免疫增强剂:用于反复感染的病人, A.转移因子:1支/次,每周2次,肌注,疗程4～8周, B.胸腺素(胸腺肽):5mg/次,1次/d,静注,用前需作皮试,疗程2～4周,
③降脂药:如烟酸肌醇酯0.2/次,3次/d,
3.对症支持疗法
(1)输注血浆、人血丙种球蛋白等:用于反复感染的患者,
(2)低分子右旋糖酐:可降低血液黏滞性,防止血栓形成,50～200ml/d,1次/d,
(3)利尿疗法:酌情给予呋塞米(速尿),每次1mg/kg,肌注或稀释后静注,
(4)人血白蛋白静脉输注疗法:现存在争议,过去认为,输注人血白蛋白可补充尿中蛋白的丢失,输注后用呋塞米(速尿)能达较好利尿效果,最近报道称,如输注人血白蛋白20g/d,可致蛋白过负荷性肾病、损伤肾小球上皮细胞,微小病变型肾病患者输注人血白蛋白后,可能出现两种不良后果:一是由于人血白蛋白输注干扰泼尼松的药代动力学,因此可延缓对皮质类固醇治疗的反应,第二种可能是由于人血白蛋白输注损伤了肾小球上皮细胞,从而引起了一种较长期、持续的病理变化,表现为频繁的复发,
4.并发症的治疗
(1)防治感染:是降低病死率的重要环节,除细菌感染外,须提高对条件致病菌感染的认识,及时做出正确诊治,
(2)合理膳食:注意保证患者的饮食有足够的热卡和合理的结构比,补充必要的维生素和微量元素,
(3)抗凝疗法:当患者出现严重低白蛋白血症和严重高胆固醇血症时,同时有高水平的血浆纤维蛋白原,注意检查凝血酶原时间、血小板计数和血浆纤维蛋白原以指导和监测以下抗凝疗法的使用,避免发生出血副作用,抗凝疗法包括以下药物组成: ①抗凝剂:肝素、华法林、香豆素等, ②纤溶药物:尿激酶、蝮蛇抗栓酶、阿魏酸哌嗪(保肾康)等, ③血小板解聚剂:阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等,
二、预后半个世纪以来,有效抗菌药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制药相继问世,使小儿肾病综合征的预后转归有了显著好转,5年病死率由无抗菌药物年代的60%～70%,下降到泼尼松应用年代的10%左右;免疫抑制药应用后病死率进一步下降,尤其是微小病变型,本征预后转归和激素耐药否及其病理类型密切相关,