非火器性颅脑开放伤

一、症状
开放性颅脑损伤的临床表现,因致伤因素、损伤部位的不同及有无继发性出血或感染而各异,
二、全身症状
(1)意识改变:开放性脑损伤病人意识变化差别较大,轻者可以始终清醒,例如,锐器穿刺伤,若未伤及功能区,又未引起颅内出血,则情况往往良好,重者可出现持续昏迷,如果伤及脑干或丘脑下部时,病人常有去皮质强直及高热等表现;若继发颅内血肿,亦可引起脑疝征象,
(2)生命体征:开放性脑损伤多有失血,故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现,即使是伴有颅内血肿,其生命体征的变化也多不典型,
(3)复合伤:复合伤的存在是引起休克的又一常见原因,常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤,若颅脑伤重于复合伤时,临床征象大多以脑伤为主,容易漏诊复合伤,特别是对有意识障碍的病人,不可忽视全身体格检查,
(4)癫痫:较闭合性脑损伤多见,伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关,局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕,都是引起癫痫的因素,
(5)颅内感染:开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内,脑内创道又是良好的培养基,故较易感染,感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎,病人常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应,晚期则往往形成脑蕈和(或)脑脓肿,
2、局部体征 多有面部致伤史,颅面部都有创口,头部开放伤重者可见伤口哆开,颅骨外露,脑浆外溢,病人也常处于濒危状态,轻伤者局部伤口可以很小,甚至被头发所掩盖,有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物,经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内,检查时应注意创口的大小、方向及深度,对留置在创内的致伤物,暂勿触动,以免引起出血,根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出,可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤,
3、脑部症状 因受伤部位和范围而异,常见的脑功能损害有:偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等;脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经;严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构,病人临床表现重笃,预后不良,
开放性颅脑损伤一般易于诊断,根据病史、检查伤口内有无脑脊液或脑组织,即可确定开放性损伤的情况,X线平片及CT扫描更有利于伤情的诊断,少数情况下,硬脑膜裂口很小,可无脑脊液漏,
1、X线平片检查 对了解颅骨骨折线走向、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况均十分重要,只要病人情况许可,应作为常规检查,包括正侧位和凹陷区的切线位照片,
2、CT扫描检查 可以看到确切的损伤部位和范围,并能对异物或骨片的位置、分布作出精确的定位,特别是当颅内继发血肿、积液或后期的脑积水、脑肿胀、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值,
3、脑血管造影 主要针对开放性颅脑损伤后期的并发症和后遗症,如外伤性动脉瘤或动静脉瘘,在没有CT设备的情况下,脑血管造影仍不失为重要的诊断手段,

西医
1、治疗
首先做创口止血、包扎、纠正休克,患者入院后有外出血时,应采取临时性止血措施,同时检查病人的周身情况,有无其他部位严重合并伤,是否存在休克或处于潜在休克,当病人出现休克或处于休克前期时,最重要的是先采取恢复血压的有力措施,加快输液、输血,不必顾虑因此加重脑水肿的问题,当生命体征趋于平稳时,才适于进行脑部清创,
鉴于头皮、颅骨和脑均已开放,为预防感染,应尽早施行清创术,排除挫碎组织、异物或血肿,修复硬脑膜及头皮创口,将开放伤变为闭合伤,然后再依靠必要的非手术治疗措施,使病人渡过手术后再出血、脑水肿及感染“三关”,能否在6～8h内施行清创术,取决于病人就诊时间的早迟,故有早期清创、次期及晚期处理之分:
1.早期清创术 由于颅脑开放伤的特殊性,早期清创缝合的时限可以延长到48h,如无明显污染,在强有力的抗菌药物控制下,可延长到伤后72h,病人若有休克,应首先加以纠正,手术前常规投给广谱抗生素及破伤风抗毒血清,作好备血工作,一般宜在气管插管复合麻醉下手术,麻醉应平稳,避免呛咳,保持良好气体交换,以免脑组织膨出,
清洁冲洗创面:先以灭菌干纱布轻轻填压在创口上,对嵌入颅内的异物、毛发等暂勿触动,然后用灭菌生理盐水冲洗创周,并用肥皂水刷洗,继而取下纱布继续冲洗,用水量不少于1000ml,注意勿直接将冲洗液注入颅内,随后按常规消毒、铺巾,开始清创手术,
清创操作应由外至内、由浅入深,首先行头皮清创并适当延长切口,以增加暴露,并应照顾到缝合时不致增加张力,然后逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物,继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗,小心摘除已松动的骨片,在直视下取出嵌入颅内的异物,若是在静脉窦附近,必须作好突发出血的应急准备,以防不测,硬脑膜破口亦须适当扩大,以利暴露,脑组织清创时,应在直视下进行,用边吸引边冲洗的方法,清除创内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织,但于重要功能区应采取审慎态度,对非功能区则以尽量彻底为好,可以减轻术后脑水肿及感染的机会,术毕,妥善止血,创内尽量不用吸收性明胶海绵(明胶海绵),创腔置引流管,特别是与脑室相通者,作为术后引流和给药途径,经头皮刺孔引出颅外,硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复,将开放性脑损伤转为闭合性,经清创手术,脑水肿仍严重者,则不宜缝合硬脑膜,而需进行减压术,避免发生脑疝,皮下置橡皮引流24～48h,颅骨缺损留待伤口愈合3月后,择期修补,
2.次期清创术 指伤后4～6天的开放性颅脑损伤,常因就诊较晚或因早期清创不彻底,创面已有感染迹象,或有脑脊液外溢,此时不宜进行过多的外科性处理,应作创面细菌培养及药敏试验,同时清洁创面改善引流条件,并用过氧化氢清洗伤口,摘除表浅异物,根据创口具体情况放置引流条或用盐水纱布、油纱布更换敷料,创口过大时可以于清洁创面之后松松全层缝合创口两端以缩小创面,但必须保证创口引流通畅,待创面分泌物减少、肉芽生长良好,局部细菌培养连续3次阴性时,即可全层减张缝合头皮创口,留置引流2～3天,处理得当创口常能如期愈合,
3.晚期处理 颅脑开放伤已逾1周以上,感染严重,常伴颅内感染,局部脑膨出或已有脑蕈形成,此时应保持创口引流通畅,及时更换敷料,改善病人营养状况,增强抵抗力,选用敏感的抗菌药物控制感染,同时,创面采用弱消毒剂冲洗、高渗湿敷以促肉芽生长,争取次期植皮,消灭创面,若病人伴有颅内高压明显脑膨出,则须及时行CT扫描检查,查明原因,再给予相应处理,
颅骨缺损一般在伤口愈合后3～4个月进行修补为宜,感染伤口修补颅骨至少在愈合半年后进行,
颅面伤所致开放性脑损伤,常涉及颌面、鼻旁窦,眼部及脑组织,清创术的要求:①作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理;②清除可能引起的创伤感染因素;③兼顾功能与整容的目的,手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口,翻开额部皮瓣,完成脑部清创与硬膜修补术,然后对鼻旁窦作根治性处理,最后处理眼部及颌面伤,
脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤,
2、预后
预后视损伤的严重程度而异,合并重度脑损伤、颅内血肿、继发脑疝和失血性休克者预后不佳,