房间隔缺损的治疗

症状分析:
你这个是一个先天性心脏病，房间隔缺损，你这个要尽早的去手术治疗。
教科书是最佳手术时间是学龄前，你现在是可以去做了，有三岁了，可能可以先试一下内科封堵，也可以做外科手术治疗，这个都是不要吃药的，就吃三个月就可以停了。这个一般的三级医院都可以做。
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房间隔缺损（ASD）是一常见的先天性心脏病（简称先心病），约占先心病总数的20％左右，既往主要靠外科开胸修补术获得根治。近年来，随着先心病介入治疗器材的不断改进及介入治疗技术的提高，许多ASD患者可通过介入治疗手段得到治愈，且介入治疗适应证不断拓宽，如巨大型ASD、短残边ASD、多孔型ASD、伴房间隔瘤ASD及合并其他心脏畸形的ASD等，均可通过介入治疗手段获得根治。本文仅就ASD介入治疗的过去、现在与未来作一简要阐述。
1 房间隔缺损介入治疗的发展史
ASD介入治疗技术是伴随着ASD介入治疗器材的不断创新与改进而逐渐发展起来的。早在1976年，King和Miller首先采用双面伞封堵装置经导管关闭继发孔型ASD获得成功，开辟了ASD治疗的新途径，但由于需采用23F传送鞘管，临床上难以接受，故在临床试用后即遭淘汰。20世纪80年代，Rashkind等先后研制出单盘带钩闭合器及无锚钩双面伞关闭器，并进行ASD封堵治疗，但也因存在着输送鞘管较大（16F）及成功率低（70％）等缺点，使其临床应用受限。随后（1989年）Rashkind和Look等又将堵闭动脉导管未闭的Rashkind装置改进成蚌状夹式闭合器（Clamshell），输送鞘管也从16F减小到11F，并进行了大量的动物实验，显示有较好的疗效，但在临床试验中发现残余分流率高（27％～44％）及补片弹簧臂断裂发生率高而中止了临床试用。1990年，Sideris发明了风筝状的纽扣式补片关闭ASD，并在临床应用1000余例，优点是能通过8F的导管传送系统，但因操作复杂、补片易移位、残余分流量高及成功率较低（87％）等而使其临床推广受限。1991年，Sideris又在原蚌状夹关闭器的基础上研制出CardioSEAL新一代封堵器，该封堵器采用具有抗疲劳特性的合金骨架和聚酯涤纶片组成的盘状结构，具有很好的安全性，但其仍具有以下缺点：①需11F输送鞘管;②不适用于年龄≤2岁或体重≤8
kg的小儿;③封堵器型号少，仅适用于20 mm以下的ASD。1997年，Amplatzer发明了双盘状的镍钛合金封堵器，由超弹性镍钛合金丝编织而成，外形呈圆盘形，两个圆盘中间部分为长4mm圆柱形，圆盘部分比中间部分的直径左房面大14mm，右房面大10mm。封堵器两端受力牵拉时呈线条状，放松后可自行恢复原状，操作简单、安全，并发症少。该封堵器于1998年起在全球开始应用，并于2001年通过了美国食品和药品管理局（FDA）认证，从而使ASD介入治疗的广泛开展成为可能。
我国先心病ASD的介入治疗术也是伴随着Amplatzer封堵器进入中国市场而逐渐成熟，1997年9月，北京阜外心血管病医院戴汝平教授在国内率应用Amplatzer封堵器进行ASD介入治疗获得成功，之后沈阳军区总医院、广东省人民医院等单位也相继开展了该项治疗技术并获成功。但因进口的ASD封堵器材价格昂贵，不适合中国国情。为使ASD封堵器材国产化，上海第二军医大学长海医院秦永文教授、广东省人民医院张智伟教授等在国内率先开展国产ASD封堵器的研制工作。1999年12月，秦永文教授等在动物实验的基础上，率先将国产双盘状ASD封堵器应用于临床。2002年，国产ASD封堵器通过认证并开始在临床上推广应用，从而使ASD介入治疗术在我国得到快速发展。
近年来，国外虽有一些新的ASD封堵器不断问世，如Helex封堵器，其特点是在一单根镍钛合金丝的网架上连着具有延展性的聚四氟乙烯膜，能通过9F输送鞘，释放后能和房间隔的曲线面很好的接触，并利于内皮细胞较快的覆盖，但其仅适用于直径≤22 mm 的ASD，ASD直径在22 mm以上者，术后残余分流的发生率明显增加。与国外同类产品相比，国产ASD封堵器不仅价廉，且封堵ASD的效果与Amplatzer封堵器相比毫不逊色。目前，我国各大医院用于ASD介入治疗的器材已完全国产化，从而使我国ASD的介入治疗也进入到了一个崭新的历史时期。
2 房间隔缺损介入治疗的现状
当前，我国ASD的介入治疗水平位居世界先进行列，在各种特殊类型ASD介入治疗方面已积累了丰富的经验，并得到了国外同行的认可。主要体现在以下几个方面。
2.1 巨大型ASD的介入治疗
巨大型ASD一般指缺损直径（球囊伸长直径）大于30 mm 以上者，小儿按公斤体重计算，12 kg者缺损球囊伸长直径大于24 mm，17 kg 者缺损球囊伸长直径大于28mm。介入治疗方法究竟能封堵多大的ASD则是令人感兴趣的问题之一。早在2002年，沈阳军区总医院邓东安教授曾报道了23例巨大ASD（年龄5-49岁，ASD直径28-36mm）介入治疗结果，其中21例成功（91.3％）。2005年西京医院张玉顺教授（现在西安交大第一附属医院）报告了用42-46mm封堵器介入治疗巨大ASD的经验，37例患者全部成功，ASD最大径为34-42mm。但鉴于目前临床常用的进口或国产ASD封堵器的最大直径分别为40mm及42mm，故认为经导管介入治疗ASD的最大直径应不超过36 mm为宜。根据文献报告，结合我们在临床实际工作中的体会，认为经导管封堵巨大型ASD时应注意以下几个问题。（1）适应证的选择：巨大型ASD 很难用球囊测量缺损大小，只能依据心脏彩超声多切面测量所得的房间隔伸展径、最大ASD缺损径、缺损周边残余组织的厚薄、硬度来确定是否适合行介入治疗。（2）封堵器的选择：对于心脏超声检查显示ASD在30 mm 以上者，选择封堵器的基本原则是较ASD直径大4～6 mm。但对于同时伴右房、右室明显增大或边缘较短者，封堵器的型号更应偏大些。一般认为，只要患者有足够的房间隔伸展径，且封堵器不影响二、三尖瓣及腔静脉回流，所选择封堵器可适当偏大。（3）操作技巧：因巨大型ASD常伴有边缘不足，同时过大封堵器左房伞盘直径亦常大于左房横径，术者在释放封堵器时左房伞与房间隔易呈垂直位置，很容易自缺损脱人右房，此时可采用“肺静脉”法完成操作，且在封堵成功后必须作牵拉试验。
2.2 短残边ASD的介入治疗
ASD周围有足够的边缘是介人治疗成功的必备条件。我国先心病介入治疗指南规定ASD介入治疗适应证为：年龄≥3岁，ASD直径5-36mm，ASD边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣的距离≥7mm。但ASD封堵器（国产及进口器材）的圆形设计使其可能用于堵闭伴部分边缘缺乏的ASD。张玉顺教授曾报道176例一侧边缘缺乏或边缘不足ASD介入治疗结果，术后即刻超声心动图显示完全堵闭率91％，仅9％患者有微～小量残余分流，随访6个月，仅2例（1.1％）患者有微量残余分流，无其他并发症，表明ASD患者即便有部分边缘不足也可通过介入手段获得根治。根据文献报告、结合我们在自己的经验，认为对伴部分短残边ASD进行介入治疗时应注意以下几点：（1）经胸超声心动图及经食道超声心动图对ASD下腔静脉边缘检查都有盲区而难以判断，应加以注意。（2）ASD前缘缺乏或边缘不足、而后侧边缘足够时，可行介入治疗。ASD前缘不足或缺乏时，后缘、下腔静脉缘及后上径缘可以不足5mm，但若同时合并任何一个边缘缺乏，则不是介入治疗的适应证。（3）对ASD一侧边缘不足的患者，选择堵闭器应偏大;同时可行左上肺静脉法或右上肺静脉法释放封堵器，以提高封堵成功率。（4）释放封堵器前要仔细进行超声心动图检查，若见封堵器呈“Y”型夹持在升主动脉后壁，则封堵器一般稳定牢靠;若经牵拉试验见封堵器无移位及变形，即可释放。
2.3 多孔型ASD的介入治疗
多孔型ASD是指同时有两个以上ASD共存，其组合形式多种多样，但只有中央型继发孔型ASD并存才是介入治疗的适应证。2005年及2009年，我们先后在国内外报道了成人多孔型ASD的介入治疗体会，并对封堵器的置入原则与注意事项进行了探讨。（1）封堵器置入原则：①对两ASD边缘相距小于7mm者，可置入单个ASD封堵器进行封堵。②对两ASD边缘相距大于7mm者，需分别置入两个或多个ASD封堵器。（2）操作时的注意事项：①在介入治疗术中应仔细进行心脏超声检查，尽可能准确地测量两ASD之间的距离，以确定用一个或多个封堵器进行封堵。②两封堵器左右房伞盘可交替进行释放，即先推出第一个伞的左房盘、再推出第二个伞的左房盘，随后推出第一个伞的右房盘，最后推出第二个伞的右房盘;当确认两个封堵器均合适后再将其完全释放。③重视传送器对封堵器位置的影响，特别是用一个封堵器同时封堵两个或多个ASD时，一定要反复牵拉传送鞘管、并仔细进行心脏超声检测，观察有无缝隙分流。我们曾遇到一例双孔型ASD患者，用一较大的封堵器进行封堵，未释放前心脏超声检查未见缝隙分流，当将封堵器完全释放后，封堵器自然回缩后，复查心脏超声即见有3～4mm的缝隙分流，一月后未见好转，而被迫手术取出封堵器并同时行ASD修补术。
2.4　ASD伴重度肺动脉高压的介入治疗
ASD伴重度肺动脉高压介入治疗是近年临床研究的重点之一。一般认为，不可逆转的肺动脉高压是介入治疗的禁忌证，但对肺循环血流量/体循环血流量<1.2患者，肺血管阻力增加到何种程度属介入治疗的禁忌证尚无确切标准。Steele等分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者，发现肺血管阻力指数高于15U/m-2外科手术不再有任何益处。Jose等报道了29例ASD伴肺动脉高压的介入治疗及随访结果，该组患者肺动脉收缩压65±23mmHg、Qp/Qs 1.8±0.5，平均随访21±14月，超声心动图检查显示肺动脉压持续降低(31±11)mmHg，表明部分ASD伴肺动脉高压的介入治疗是安全、有效的。近年来，沈阳军区总医院朱鲜阳教授等对ASD伴重度肺动脉高压患者行介入治疗的适应证与介入治疗策略进行了系统研究，先后对11例ASD合并重度肺动脉高压患者使用特制的带孔ASD封堵器治疗，获得了满意的临床效果，从而提出了ASD合并重度肺动脉高压介入治疗的原则与策略，即：行封堵试验时若肺动脉压力下降不明显，而Qp/Qs≥1.3，可以使用带孔ASD封堵器进行封堵，术后继续给予降肺动脉压药物（波生坦、万他维、西地那非等）治疗。但有关ASD合并重度肺动脉高压介入治疗的远期疗效尚有待进一步观察研究。
2.5 合并其他心脏畸形的ASD的介入治疗
临床上常见ASD与室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）及肺动脉瓣狭窄（PS）等共存，其介入治疗适应证同单个心脏畸形相同，但对ASD合并其他心脏畸形进行介入治疗时，为确保其疗效与安全性，常常遵循一定的介入治疗顺序，并按以下原则进行操作：（1）先难后易，先复杂后简单。如ASD合并VSD者，先封堵VSD、后封堵ASD，因VSD局部解剖结构复杂、缺损变异性较大，即便是操作者技术较为熟练，也难免有极少数患者封堵术失败、或封堵器置入后影响主动脉瓣关闭等而放弃介入治疗;故应在确保VSD封堵治疗成功的基础上再行ASD介入治疗。（2）后期操作不影响前期治疗效果。如ASD合并PDA者，先行PDA堵塞治疗、后行ASD封堵术，若先堵塞ASD，而后在堵塞PDA的过程中，操作导管时则可能会影响到ASD封堵器。（3）待确认所有心脏畸形均得到满意矫正后，再将封堵器逐一进行释放。作者曾按上述原则对50多ASD合并其他心脏畸形的患者同期进行了介入治疗，获得满意临床疗效，未发生严重并发症。
3 房间隔缺损介入治疗展望
ASD介入治疗未来发展的主要方向是：（1）新型ASD封堵器的研制。随着科技的进步，新型ASD封堵装置会不断出现，而可吸收封堵器由于对机体的炎症反应轻，封堵器90％～95％的成分会被机体吸收，最终被机体组织取代，真正提高了封堵器的生物相容性，且不会为日后行房间隔穿刺造成麻烦，因此研制可吸收ASD封堵器是今后的主要方向。（2）ASD介入术后并发症的防治。ASD介入术后的并发症会随着对先心病介入治疗技术认识的不断加深而减少，而严格掌握适应证、提高介入治疗技术及加强术后监护与规范化抗凝治疗等，则是防治ASD介入治疗相关并发证的重要措施。（3）ASD介入治疗远期疗效评估研究。目前临床上对ASD介入治疗的远期预后尚缺乏客观的评价标准，根据循证医学的原则进行长期的随访观察，比较ASD介入治疗与外科手术之间的安全性、有效性，探讨评估ASD介入治疗远期预后新方法，是今后临床研究的重点之一。

这种先心病的治疗目前来讲手段是比较成熟的，具体的情况患者家属可以咨询阜外医院。