肺栓塞导致急性死亡
女 | 14岁
2018-10-30
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问题描述： 因发烧胸痛咳嗽入院,查体无明显阳性体征,x线左肺见斑片状阴影,入院诊断为左侧陈旧性胸膜炎,肺部感染,经抗感染治疗病情好转,后来蹲位取物时突然病情恶化,呼吸困难,迅速呼吸,心跳停止,生前有陈旧性胸膜炎及下肢静脉炎病史,尸体解剖发现左右肺动脉及其分支均为血栓所嵌塞,左右广泛性出血性梗死,下腔静脉及右髂静脉内见血栓,胸膜有粘连,该猝死的原因及机制?该病例血栓拴赛的原因?栓子运行的途径?肺出血性梗死的病里变化?血栓形成栓塞梗死之间的关系?
回答
肺栓塞是急症，有生命的危险。以上的情况首先考虑抗感染治疗。
考虑下肢静脉炎导致的血栓脱落，下腔静脉及右髂静脉内见血栓，导致的肺动脉栓塞，导致肺梗死表现，有可能突然出现。
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高危PE患者，一旦确诊，迅速启动再灌注治疗。
非高危患者，根据其临床症状可分为中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。
1.血液动力学和呼吸支持
急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。
在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。如去甲肾上腺素，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。
血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低，应慎用。
PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。通常在吸氧后逆转，故应进行机械通气。
2.抗凝
急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE（静脉血栓栓塞）复发。
（1）肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用但应根据患者的临床表现来选择使用。
（2）口服抗凝药急性PE患者应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。常用的口服抗凝药有：华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。
3.溶栓治疗
（1）常用药我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。
（2）禁忌证①绝对禁忌证出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等。②相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺复苏等。
（3）溶栓时间窗在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗，能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。
4.外科血栓清除术
5.经皮导管介入治疗
介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
6.静脉滤器
不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）。
7.早期出院和家庭治疗
不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗。
