肾小管酸中毒

肾小管性酸中毒本征是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒,而肾小球功能正常或损害轻微,本征主要特征有慢性高氯性酸中毒、盐类调节失衡,而临床上表现为烦渴、多饮、多尿、肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化症或肾结石等,多数为常染色体显性遗传病,亦可继发于其它损害肾小管的疾病,　　分类　　目前有许多分类方法,大致有:①按病因和发病部位分成原发性、继发性两类以及近端肾小管型、远端肾小管型；②根据发病机理划分先天代谢缺陷与获得性两类；③按年龄区分为成人型、婴儿型；④根据临床主要表现分为骨软化型、低血钾型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型（在一般情况下无酸中毒表现,在酸负荷下出现肾小球酸化功能异常）；但目前大都将肾小管酸中毒分为4型:即Ⅰ型（远端肾小管酸中毒）、Ⅱ型（近端肾小管性酸中毒）、Ⅲ型（混合型肾小管性酸中毒）、Ⅳ型（高血钾型肾小管性酸中毒）,　　Ⅰ型肾小管性酸中毒　　Ⅰ型肾小管性酸中毒系远端肾小管功能缺陷,不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度,泌氢及生成氨减少,使氢离子滞留体内,致产生酸中毒,　　病因　　一、原发性　家庭性及散发性:并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏,　　二、药物所致　两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪,　　三、钙代谢紊乱　特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等,　　四、自身免疫性疾病　原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化,　　五、肾间质疾患　梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等,　　临床表现　　家庭性者以成人女性比较多见,婴儿型为短暂,好转后很少复发,本征临床表现:　　一、代谢性酸中毒　可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状,婴儿型则生长发育迟缓,　　二、电解质紊乱　①远端肾小管泌H＋能力障碍,尿NH4＋及可滴定酸排出减少,尿PH值不能降至6.0以下,尿钾、钠、钙排出增多,患者常有烦渴、多尿、及失水等症状,②尿钠排泄增加,血钠降低,为增加钠的回吸收,醛固酮分泌增多,加剧钾从尿中排出,易发生低钠,低钾血症,患者常出现肌无力及软瘫现象,严重时常影响呼吸及导致心律失常,③尿钙增多,常致血钙降低,可引发甲状旁腺机能亢进,促进对骨的消溶速率,且酸中毒的存在,骨中碱性矿盐被吸收,加重骨质脱钙,常表现为纤维性骨炎,骨质疏松,甚至出现病理性骨折,尿钙排泄增多,肾小管泌H＋功能低下,肾内易有钙结石形成,若引起梗阻,将加剧肾小管酸中毒的程度,　　诊断　　一、具有下列特征可诊断　①临床上有代谢性酸中毒,而尿PH值在6.0以上；②有低血钠、低血钾及低钙血症,血氯明显增高；③有骨痛及骨软化症；④X线检查发现骨质疏松,病理性骨折或尿路结石等,　　二、氯化铵负荷试验　典型病例不必做此试验,遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重,3小时后每小时留尿1次,共5次,尿PH值不能降至5.5以下则有诊断价值；亦可将上述剂量,连续服3天,第3天测尿PH值,尿PH值＜5.5,亦为阳性结果,　　三、血、尿、二氧化碳张力测定　给予5％碳酸氢钠液500ml静滴半小时以上,待尿PH＞血PH后,排尽尿液,采集尿、血标本测PCO2,尿PCO2－血PCO2正常值为30mmHg,而本征＜30mmHg,　　治疗　　一、防止诱发本病加剧的因素,　　二、矫正酸中毒及电解质紊乱；补碱可口服碳酸氢钠1～4g,每日3次:亦可给复方枸橼酸钠（枸橼酸钠9.8g、枸橼酸14g,加水至100ml)50～100ml/d,分次服,　　三、有低血钾者可服10％枸橼酸钾60～100ml/d,　　四、有严重骨病者可给钙三醇（1.25羟基维生素D3）,0.25μg/d,需注意血钙变化,　　Ⅱ型肾小管性酸中毒　　本征为近端肾小管重吸收ＨＣＯ３－功能减退,致血中该盐降低,呈现高氯性酸中毒,由于近端小管重吸收ＨＣＯ３－减少,到达远端肾小管的ＨＣＯ３－增加,若超过后者的吸收阈限,尿ＨＣＯ３－增多,尿PH升高；若血中ＨＣＯ３－下降到一定程度,肾小管能将肾小球滤液中的ＨＣＯ３－完全吸收时,则尿可恢复酸性,尿PH可下降,此外,近端肾小管对葡萄糖．磷酸盐,尿酸．氨基酸重吸收也可下降,而表现为范可尼综合征（FanconiSyndrome),　　病因　　一、原发性　家庭性或散发性,　　二、其它遗传性疾病　肝豆状核变性,碳酸酐酶缺乏,胱氨酸病及lowe综合征（脑－眼－肾综合征）,　　三、药物及毒物　如铅、镉、汞、铜等中毒,长期应用碳酸酐酶抑制剂、过期四环素、注射精氮酸、赖氨酸等,　　四、其它疾病　如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等,　　临床表现　　一、有高氯性酸中毒,尿PH值可降至5.5以下,可有乏力、厌食、恶心、呕吐等症状,　　二、本征在酸中毒时,尿可呈酸性,铵离子生成不受影响,可减少钠、钾、钙的丧失,虽酸中毒可致骨质脱钙,尿钙排泄,但引起骨损害及肾石症者少见；因到达远端肾小管的离子增多,与钾交换增多,仍可出现低钾症,　　三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加,而表现为范可尼综合征,　　诊断　　一、具有上述临床表现,　　二、确诊需作尿ＨＣＯ３－排泄率测定（碳酸钠负荷试验）口服法:每日口服碳酸氢钠1～10mEq/kg,每3天增量1次,直至血浆CO2结合力正常,然后测定血浆和尿的ＨＣＯ３－及肌酐（Cr)；静滴法:碳酸氢钠1000ml(含500～700mEq）以4ml/分速率静滴,每隔30～40分钟留尿1次,共4～6次,在每次间隔中抽血,测血浆、尿的ＨＣＯ３－、Cr,　　计算式、尿ＨＣＯ３－排泄率＝尿ＨＣＯ３－血Cr100/血ＨＣＯ３－尿Cr　　正常情况下,尿ＨＣＯ３－为0,尿ＨＣＯ３－排泄率亦为0；Ⅱ型尿ＨＣＯ３－排泄率＞15％；Ⅰ型＜　5％；Ⅲ型5～10％,　　治疗:可按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理,　　Ⅲ型肾小管性酸中毒　　有Ⅰ型肾小管性酸中毒表现,又有失碱,尿HCO3－排泄率测定在5～10％,即具备Ⅰ、Ⅱ型肾小管酸中毒的临床特点,有时称为混合型,本征儿童多见,常自行好转,治疗按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理,只是补给碳酸氢钠的量要大些,　　Ⅳ型肾小管性酸中毒　　Ⅳ型肾小管性酸中毒又称高血钾型肾小管性酸中毒,系远端肾小管“阳离子交换段“泌钾,泌氢功能障碍,同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下,致产生高血钾型肾小管酸中毒,但其发病机理仍不明了,　　临床表现　　一、多为中老年患者,　　二、有高氯性酸中毒及持续性高钾血症,二氧化碳结合力多在20～30vol%;血清钾水平多在5.5～6.5mmol/L,重者在7mmol/L以上,而心电图多无高钾表现,　　三．常有肾小管滤过率下降,大都在20～30ml/min,但高钾血症、酸中毒的严重程度与肾功能不全的程度不相称,　　四、尿铵盐浓度减少,血肾素活性及醛固酮含量减低,　　诊断　　具有上述临床表现者可确诊,但在诊断时须注意,有些药物如巯甲丙脯酸长期应用,由于肾素－血管紧张素－醛固酮系统被抑制,可有类似表现,需鉴别,　　治疗　　一．目前多采取对症处理,以小剂量碳氢钠纠正酸中毒及促进排钾；限钾摄入；有低肾素、低醛固酮血症者可给予9α－氟氢考的松；速尿有助排氢排钾；但严重高钾血症,常需作透析法方可缓解,　　二.继发者,应针对原发症治疗,肾小管性酸中毒的临床表现（1）远端肾小管酸中毒:①由于远端肾小管泌H+障碍,血浆HCO-3下降,则回收cl-增多,且由于醛固酮增多,在保留钠的同时也保留了cl-,而使血氯增高,引起高氯性酸中毒,表现为虚弱无力、厌食、恶心、呕吐、呼吸深快或知觉迟钝；同时肾小管泌H+减少,造成H+与Na+交换,使大量K+丢失而致低血钾,可表现为肌无力,严重者出现周期性麻痹；K+的大量丢失又引起NNa+排出的增多,最后Ca2+代替K+、Na+排出,引起低钠血症,低钙血症,前者病人可有头痛、表情淡漠、血压偏低等；后者病人可有手足搐搦及肾骨病②远端肾小管泌H+障碍也导致尿液不能酸化,尿PH＞6.0；尿液浓缩功能减退,引起烦渴、多饮多尿,③其它:病人可出现血尿、肾绞痛、继发尿路感染和肾盂肾炎,严重时可损害肾小球而导致尿毒症,（2）近端肾小管酸中毒:由于近端肾小管回吸收HCO-3障碍而大量排出,使肾素——血管紧张素——醛固酮系统活性增强,继发性醛固酮增多刺激Na+-K+交换,致使K+排泄增多,引起低钾血症:同时葡萄糖,氨基酸从尿中排出,尿酸及磷酸盐排泄增多,致使尿酸及磷酸盐血浓度降低,引起酸中毒,主要症状有疲劳、乏力、恶心、厌食等,而近端肾小管酸中毒的典型表现仍为高氯性酸中毒,

剂量是成人的1/7；儿童多见近端型肾小管酸中毒,常为染色体显性遗传；主要检查血生化和尿PH值,氨基酸,葡萄糖,测定肾碳酸氢盐排泄分数对鉴别分型有帮助；如果是遗传性的就要终身服药,长期下去对肾功能有影响；检查指标可以知道是否有好（不用药半个月）,