恶性黑色素瘤的治疗方法有哪些?

对早期未转移的结节或斑片损害应手术切除，切除包括皮疹周边范围正常组织1～3cm，如果是指（趾）恶黑，截指术是必要的。已肯定受累的淋巴结应该切除，但预防性淋巴结切除仍有争议。从肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤也有一定疗效。发生血行广泛转移者须采用以甲氮咪胺为基础的联合化疗和放射治疗。
一、基本治疗方案
恶性黑色素的恶性程度高，多数患者发现时就很快转移。目前主要采用尽早切除病变组织，配合化疗、生物、中医药及物理、放疗等综合治疗。
二、中医治疗
从表面看，本病发生以外因为主，但摩擦、日光、外伤等外部条件（故应尽量避免），还必须通过正虚之内因而起作用。导致正虚之因有气滞血瘀、痰湿阻滞和热毒内蕴。从临床看，热毒内蕴表现较多，若进一步分析，则气血痰湿异常为顺，而热毒内蕴为果。故在治疗上，应首先扶持虚弱之气，或补气温阳，或养血滋阴，务求改变机体的失衡状态，调动机体的防卫能力，再视临床见症，或行气导滞，或化瘀活血，或消痰散结，或败毒消瘤，方能获得预期的效果。
三、手术治疗
外科手术切除病变总之仍是治疗本病的主要方法，因本病扩展范围广，一旦确诊，应尽快手术切除。一般认为肿瘤应广泛切除，切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定。四肢和背部病变，一般包括瘤组织外5cm以上正常组织一并切除；面部等处难以广泛切除者，至少应切除瘤组织外2cm正常组织，切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉组织，以免瘤细胞扩散或转移。大面积切除后需要植皮，切除后所造成的组织缺损，一般先暂时用简单方法修复，观察一段时间无复发者，再考虑成形修复术。在切除原发性肿瘤的同时，应同时作局部淋巴结切除术，凡原发性肿瘤靠近淋巴结、肿瘤大而隆起或发生破溃者，原发肿瘤侵袭到真皮者均应作局部淋巴结清除术。
四、化学治疗
1、单一用药
有效的药物有DTIC、BCNU、CCNU、ACD、DDP、HU、DBD、VDS、VLB和VCR等。
亚硝脲类药物对黑色素瘤有一定疗效。DTIC是治疗黑色素瘤的较好药物。
2、联合化疗
两种药或三种药的联合化疗较单一药疗效好。常以DTIC、亚硝脲药物、DDP和长春碱类药物等合并使用。
五、生物治疗
实验已经证明恶性黑色素瘤细胞大多数具有特异性抗原，在患者血清中可查出自身肿瘤抗体存在，并且文献中有少部分恶性黑色素瘤有自发消退现象，提示本病与免疫有关，故临床上倡导应用免疫疗法，通过增强机体的免疫反应，期望达到控制肿瘤生长、杀灭体内残存的瘤细胞和防止肿瘤复发的目的。
六、物理治疗
液氮冷冻疗法，适用于病变范围小、位于表皮病变的早期患者，临术实践证明，皮肤色素细胞对冷冻敏感，冷冻后数分钟即可致死，且尚具有防止瘤细胞扩散的作用。此外还可用激光、电化学疗法。
七、放射治疗

皮肤恶性黑色素瘤是源于表皮正常黑素细胞或原有痣细胞的一种恶性肿瘤，虽较皮肤癌少见，但恶性程度高，进展迅速，病情险恶。如果发现痣或色素斑有恶变倾向时，应立即完整规范切除可疑病灶送病理；病理报告一定要包括以下信息：亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润和免疫组化结果等。根据病理报告再决定扩大切除的范围并估计预后；确诊MM后需行全面体检，确定分期。
手术：对于I期和II期患者应根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围辅助治疗：AJCC分期IA－IIIA期的患者属于术后辅助治疗的范畴。高剂量IL-2仍是IV期黑色素患者的较佳选择之一
MM对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段，包括骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部MM患者（特别是鼻咽MM患者）。

恶性黑色素瘤的治疗手段有下面几种：
1.活检手术：对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。
2.原发病灶切除范围：老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。
3.区域淋巴结清除术
(1)适应症：在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;② 病变厚度>3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20%～30%)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。
(2)区域淋巴结清除的范围：头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。
4.姑息性切除术：对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。
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恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。对早期未转移的损害应手术切除，应根据Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围，如果是指（趾）恶性黑素瘤，可采用截指（趾）术。应切除受累淋巴结，但预防性淋巴结切除仍有争议。肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤有一定疗效。对于发生广泛转移者可采用联合化疗和放射治疗。生物化学治疗和分子靶向治疗具有很大的前景。
患者在饮食方面要注意不暴饮暴食，不过多摄服冷饮、冷食。保持大便通畅，便秘病人应吃富含纤维素的食品及每天喝一些蜂蜜。少吃精米、精面，多吃精米、全麦片、王谷杂糖、玉米面、黄米饭、豆类(黄豆、扁豆、架豆、豌豆)等。

手术切除是黑瘤的主要治疗手段，化疗、放疗以及免疫疗法等仅作为手术的辅助或作为无法手术的晚期病人的姑息性疗法。恶性黑素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化疗仅适于晚期患者，免疫疗法仍处于试用阶段。
1 手术治疗
对原位肿瘤，彻底切除是唯一最佳方案。皮损深度＜1cm者建议切除0.5～1cm边缘正常皮肤；皮损＜2.0mm切除1.0cm；皮损深度＞2cm者应切除3cm范围。关于切除范围，目前仍存争议，对患者应根据具体个体及部位来定，尤其是进行快速切片组织学检查以确定周边有无残留细胞，进一步决定切除范围。结节性恶黑切除达筋膜，肢端型恶黑。有时还需截肢。大面积切除，常需植皮。另外，肿瘤转移灶如肺、消化道、脑等处病灶切除可缓解局部症状。
2、选择性淋巴结切除（ELND）
肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径，但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径，且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力，引起局部的许多并发症。如诊断时已可触及引流区淋巴结肿大，则已有70%～85%患者出现远端转移。皮损深度＜1mm时很少转移无须进行ELND，皮损＞4mm时生存率极低，ELND意义不大。而皮损深度在1～4mm时是否实施ELND方案仍存争议。目前在切除肿瘤时注射一种特殊染料或放射性示踪物质来确定最近引流淋巴结中有无黑色素细胞，如无则不需进一步手术，如有则应切除余下的淋巴结。
3、化疗
化疗适于已有转移的晚期患者，可使症状得到缓解，但远期效果不令人满意。①最有效的单一化疗药物是达卡巴嗪（dacarbazine DTIC），可达20%缓解率，其他药物亚硝基脲（BCNU）的有效率为10%～20%。替莫唑胺（temozolamide）是一新型抗肿瘤药，也有较肯定的效果，可有21%的有效率，尤其对中枢系统转移患者。②联合化疗常采用顺铂、达卡巴嗪（DTIC）、卡莫司汀（BCNU）、他莫西芬、长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（5-Fu）等联合化疗，化疗原则是进行长期间歇疗法。
4、免疫疗法
激活杀伤细胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特异性基因免疫治疗均在进一步的研究观察中，具有一定的应用前景。
5、放射疗法
放射疗法对Ⅳ期患者减轻内脏转移引起的压迫症状有相当价值。中枢神经系统的转移灶用放射疗法结合皮质类固醇激素效果也较好。骨骼转移引起的疼痛经放疗后有明显缓解效果。
6、物理疗法
物理疗法应用于不适合手术或早期浅表型和雀斑样痣型患者，可用二氧化化碳激光、液氮冷冻去除肿瘤。黑瘤对放射线不敏感，仅偶尔用于骨、脑等转移灶的姑息性治疗，或与其他疗法合用。
7、热疗
热疗联合局部转移灶淋巴结切除术，指在单个肢体输入含氧量高的外源性血液，并在局部高热环境下（40～41℃）注入高浓度化疗药苯丙氨酸氮氮氮芥（左旋苯丙胺酸氮芥）。此法用于肢端恶性黑素瘤的治疗，但效果尚不完全肯定。
总之，目前恶黑治疗仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比较彻底的手术切除，力争达到治愈，Ⅲ～Ⅳ期转移患者使用综合疗法，以期达到缓解、延长存活时间和减轻患者痛苦的目的。治疗必须个体化，考虑到患者的年龄、医疗条件、患者本人与其家人的期望。