动静脉瘘的症状有哪些?

动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘（arteriovenous fistula）。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。可先天存在或后天因外伤所致。动静脉瘘使部分动脉血未流经应灌注组织的毛细血管而直接流入静脉，此部分血液未在组织进行物质交换成为无效循环可造成组织缺血坏死；总外周阻力降低，血压下降，且使心搏代偿增加，回心血量超过心脏负荷而产生心力衰竭 。动静脉瘘患者表现有周围静脉曲张、局部皮温略高、色素沉着、溃疡形成；瘘口处可有血管杂音或震颤。晚期有心脏扩大、心力衰竭。单发或后天性患者应积极采取外科手术修复或切除或介入的方法，先天性多发患者多采取保守治疗。
动静脉瘘都有比较明显的特异性症状，一般专科医生都能初步做出诊断。但明确的诊断则必须做进一步的检查。最可靠的检查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对动静脉的全景有所了解，且可从不同角度进行观察，有较可靠的诊断价值，尤其对后天性动静脉瘘单一瘘口者更为明显。对先天性动静脉瘘也有一定的价值，但可能会有假阳性结果。最可靠的还是要在电视透视下行动态的动脉插管造影，对明确瘘口的部位、范围很有帮助。有时还需做静脉造影。

大多数先天性动静脉瘘在出生时就存在，一般隐伏，无任何临床症状，并不引起父母注意。青春发育内分泌的影响、外伤、过度活动等因素往往会激发动静脉瘘病变活跃起来。
㈠肢体增长、增粗过度发育 青少年骨骼端尚未闭合交，动静脉瘘已存在，故患肢一般比健侧长，肢体周长增加。这种肥大包括骨骼和软组织因素，骨骼延长和皮质增厚。肢体之长度比健侧长2～5cm。病人常感到肢体沉重、肿胀和疼痛。有时有下腰部疼痛，这是因为肢体长度不等而出现现盆倾斜和脊术弯曲所造成。
㈡皮肤胎痣、温度和结构的变化 先天性动静脉瘘常和先天性血管瘤并存在于同一部位，血管病为毛细血管状血管瘤。蓝红色，有的平坦，有的高突于皮肤表现。大小不等，有的为数厘米直径，也有环绕整个肢体。静脉功能不全时皮煞费苦心紫绀，动脉功能不全皮色苍白。皮肤颜色可受体位改变影响。皮温在瘘部增高。Gilmon和Bolam曾报道有1例，病侧的皮温比健侧相同部位高达1.5℃。瘘的近心端趋于正常，但远端皮温降低。皮温增高常有局部出汗。在动静脉瘘搏动性肿块表现，皮肤结构有腐蚀、萎缩的变化，皮肤薄而透明。慢性静脉淤滞部位，皮肤有硬化增厚，失去弹性。
㈢静脉曲张、溃疡和坏疽 动静脉瘘存在的部位，常首先表现为局部静脉显著曲张。瘘孔较大时，曲张的静脉有搏动。可并发皮肤溃疡、皮炎和出血。少数病人由于远端肢体血液循环障碍，在足的远端和手部可出现溃疡和坏疽。

临床表现
创伤性动静脉瘘可在局部创伤后出现症状。先天性动静脉瘘虽在出生后即已存在，一般在数年或数十年后出现症状。
肾动静脉瘘：临床多可闻及血管杂音，同时肾实质的血流灌注相对减少引起远端局部缺血及肾素依赖性高血压。另一方面由于静脉回流增加，外周阻力减小，心输出量随之增加引起左室增生肥厚，最终导致心衰。因动静脉瘘常位于收集系统附近，故约75%患者可出现肉眼血尿。
手部的先天性动静脉瘘：主要临床特点是手指部静脉怒张，伴有搏动，患处局部发热、多汗，患肢或患指可增生肥大。当先天性动静脉瘘接近于皮肤表面时呈紫蓝色、稍隆起。如出现在容易看见的部位如面部，表现为淡紫色，有碍美观。

多数有震颤和杂音。
慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：
1.瘘区有杂音和震颤
2.脉率加快
3.心脏扩大和心力衰竭
4.局部升温
5.静脉功能不全
6.肢体远端缺血
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人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因此在正常情况下动脉和静脉之间不能有直接交通，要经过大量的毛细血管，静脉的压力明显降低、含氧量显著下降。如果动脉和静脉之间发生了直接交通，形成“短路”，动脉血不经过毛细血管（或原来的毛细血管口径增粗，血液通过速度显著加快）而直接进入静脉，就形成了动静脉瘘。
从理论上说，动静脉瘘可以发生在人体的各个组织器官。即可发生于四肢，也可发生于内脏。
先天性与后天性动静脉瘘的不同在于：瘘口细小而广泛，病变常累及几种组织，如皮肤、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流动力学改变，但致心力衰竭者较少。
先天性动静脉瘘一般在儿童期或者在青春发育期发病，亦有成年后才有明显症状者。临床上常见弥漫性血管增生和肢体过度发育：病变常位于一个肢体，上肢病变可延伸到肩胸部，下肢病变可延伸到腰臀部，表浅静脉广泛扩张，常表现为外侧静脉曲张或形成海绵状血管瘤，局部温度升高，由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长。病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片状的皮肤红斑），医学上称为Klipple-Trenaunay综合征（简称KT综合征）或血管畸形骨肥大综合征。瘘多或瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可以出现瘀血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。动静脉瘘使局部动脉血向静脉分流，事实上也是一种窃血现象，可使其远侧组织产生缺血性变化，指(趾)端发冷，甚至出现溃疡或坏疽。
起病较晚者病变多局限于手、足，多以近端静脉扩张、高压远端肢体缺血为表现。
后天性动静脉瘘多由于外伤或其它原因造成的动静脉之间的异常交通。最常见者由穿透性损伤引起，如枪 弹伤、刀刺伤，少数病例也可由钝性伤所致，如骨折断端或肾挫伤时同时损及相应的动、静脉。尚有一些医源性损伤，如动脉穿刺或插管所引起。
后天性动静脉瘘的临床表现因瘘口大小、部位和存在时间而异。发生在肢体较大的动静脉瘘，由于高压的动脉血通过瘘向低压的静脉分流，致瘘所在部位产生明显的持续震颤，听诊时有机器样杂音，在心脏收缩期增强。瘘口越大，杂音越响亮，震颤也越明显。瘘远侧的动脉搏动大多减弱以至消失。动脉血分流入静脉后引起静脉高压，浅静脉随之扩张。瘘远侧足或手因动脉供血减少、静脉瘀血可发生营养缺乏性变化，甚至因缺血而并发趾或指坏死。在动静脉瘘近侧皮肤温度明显升高，远侧离瘘较远部位皮温则降低。另外由于大量动脉血直接通过瘘而进入静脉，引起回心血大量增加时，可导致心力衰竭。瘘的直径越粗、位置越近心脏，也越早出现心力衰竭。

临床表现
急性后天性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉交通外填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。
慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭者可有胸闷、心悸、气急。常见体征有：
1.瘘区有杂音和震颤
不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鉴别。
2.脉率加快
这是由于静脉回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均动脉压下降导致心脏工作量增加的结果。
3.心脏扩大和心力衰竭
由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流血量增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如主动脉弓直接分支（颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉）与伴行静脉形成的动静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。
4.局部升温
受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高流速，动静脉瘘较远的部位皮温可能正常或低于正常。
5.静脉功能不全
动静脉之间直接交通，使静脉压增高。多数病人，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉曲张。皮肤色素沉着，足趾或手指常发生溃疡，表现类似深静脉血栓后症状。
6.肢体远端缺血
多见于高流量分流的动静脉瘘，肢体远端血运减少导致缺血样体征。